Врач-кардиолог Алина Маркова, большой любитель копаться в источниках, обозревает для нас скандал, который в последние недели поделил жителей США на два лагеря.

 

«Десятки тысяч жизней были спасены при помощи маммографии, и эти идиоты хотят убрать ее прочь. Это безумно и безнравственно», — сказал на позапрошлой неделе Дэниель Копанс, профессор радиологии из Гарварда. «Идиоты» — это независимая Комиссия по деятельности в области предупреждения заболеваний, которая, основываясь на статистике, опубликовала новые рекомендации по отслеживанию рака груди — с «послаблениями»: начинать не в 40, а в 50 лет; делать раз в 2 года, а не ежегодно; махнуть рукой на программы обучения женщин профилактическому прощупыванию молочной железы. Похожие изменения предлагаются в области скрининга рака шейки матки и простаты: ученые, чьи работы лежат в основе заключения комиссии, считают имеющиеся схемы избыточными.

Профилактика различных видов рака — важная часть западной культуры вот уже 60 лет: плакаты учили этому в салонах красоты еще бабушек сегодняшних красавиц. Поймать рак рано — в наше время это значит получить очень хорошие шансы на спасение. Люди привыкли, что они сами должны отвечать за свое здоровье. Неудивительно, что многие граждане восприняли новые рекомендации так же, как Зиба Сами, 37-летняя жительница Лос-Анджелеса (цитирую по статье в NYT с заголовком «Подсевшие на маммограммы»): «Не верю я этим правительственным комиссиям. У меня двое детей, 6 и 8 лет, и я должна жить, чтобы заботиться о них. Я не могу рисковать. Говорить женщинам, что все эти тесты не нужны, — абсурд. Я подозреваю, здесь сказывается мафиозное влияние страховых компаний: они хотят экономить».

На самом деле никто не говорит, что тесты не нужны. Спорят о науке, о том, какая система «ловушек» будет эффективной: как часто, с какого возраста. Но, в силу человеческой природы, больше всегда значит лучше. Даже если статистика сто раз скажет, что можно ослабить контроль, люди ей не поверят.

Аргументы такие: нередки ложноположительные маммограммы, когда диагноз есть, а рака на самом деле нет. Что же это значит на практике? Представьте себе, что 1 миллион человек сделали этот тест, и у 1% (10 000 человек) он оказался положительным, но только у 10 пациентов подтвердился диагноз. Получается, что 9990 человек совершенно напрасно испытали серьезные опасения по поводу своей болезни. Их подолгу мурыжат: делаются ненужные биопсии, дополнительные маммограммы, а человек в это время сходит с ума.

Случается гипердиагностика, когда опухоли в итоге находят, но такие, которые в ином случае могли бы никогда себя не проявить в течение жизни пациентки. Попадания в цель, то есть раннее определение рака в результате маммограммы, в возрасте 40—49 лет очень редки: 1 на 1904 маммограммы. Есть теория (недоказанная), что напрасные биопсии (которые следуют за ложноположительным результатом — как единственный способ узнать, что на самом деле есть), травмируя ткани, сами по себе являются фактором риска образования опухоли.

Последний элемент новых рекомендаций касается ручного самообследования — оно неэффективно: при маммограммах раз в 2 года невероятно, чтобы опухоль скрылась от глаза рентгенолога, но прощупывалась руками пациентки (в странах вроде России ручное самообследование, наоборот, очень важно, потому что у нас не делают рутинных маммограмм).

Диана Петитти, вице-президент этой комиссии, комментирует новые рекомендации: «Что же все это значит для вас, если вы женщина 40 лет? Вы должны обсудить с вашим врачом и принять информированное решение, является ли маммография подходящим для вас методом, основываясь на вашей семейной истории, общем состоянии здоровья и персональных характеристиках». То есть на самом деле кому-то маммографию (и анализ крови на рак простаты, PSA) будут делать по-старому — часто и рано. Просто не всем.

Врачи-радиологи возмущены вероятным включением этих рекомендаций в грядущую реформу здравоохранения и говорит о неоправданной гибели женщин от рака груди вследствие внедрения этой стратегии скрининга. Президент Американской ассоциации радиологов потребовал от конгресса защитить старые стандарты. Администрация Обамы уже отреагировала, дистанцировав себя от новых рекомендаций.

Финансируемая государством комиссия, по словам Американской ассоциации радиологов, не включала в себя ни одного врача-радиолога, онколога или хирурга-маммолога (это правда: комиссия состоит из эпидемиологов — людей, которые обобщают статистические данные; но данные они получают от радиологов). Кроме того, радиологи говорят, что комиссия дала рекомендации вопреки своим же данным о том, что спасение максимального количества жизней происходит именно среди женщин около 40 лет и что благодаря скринингу смертность от рака груди снизилась за последние 30 лет на 30%.

Про 40 лет — неправда: для того чтобы обнаружить рак груди в возрасте 40—49 лет, нужно сделать 1904 маммограммы, а для обнаружения одного случая в группе женщин от 50 до 59 лет требуется гораздо меньше — 1339. А еще ясно, что врачей-радиологов нельзя рассматривать как беспристрастных профессионалов, поскольку проведение маммографий является для них одним из важных источников дохода.

Надо сказать, что в Европе осознание избыточности существующего порядка скрининга прошло без всяких дебатов: схожие рекомендации были опубликованы 3 года назад без значимой общественной реакции. А из России эти дебаты представляются и вовсе «ловлей блох»: сама идея массового скрининга еще очень далека от сознания врачей и пациентов.

По словам директора программы «Противодействие раку молочной железы» еврейской организации «Кешер» Екатерины Башта, в России закуплены маммографы на всю страну, но используются они почти исключительно для подтверждения диагноза, когда врач нащупал опухоль и хочет убедиться наверняка, то есть уже на поздней стадии. Для систематического скрининга необходимы отдельные деньги и сотрудники, которые в настоящее время с трудом справляются с даже с диагностикой. Терапевты и гинекологи не проводят рутинного осмотра с целью выявления опухоли у женщин. Пациентки ничего не знают о методах ручного самообследования, которые в отсутствие скрининга очень актуальны и помогают выявить опухоли 2-3 стадий. Зачастую они вообще не знают о необходимости профилактического прохождения маммографии. И не делают ее, пока не заболеют.

Если примут новые правила, получится, что ради спокойствия тысяч женщин жертвуют одной жизнью из 1904. «Даже если бы речь шла про 1 на миллион — это же человеческая жизнь!» — скажут одни. «Напрасное лечение и нервы тоже сокращают наш век; и деньги могут быть пущены на другие способы спасать жизни», — скажут другие. Что думаете вы, дорогие члены клуба и подписчики?